Revista de investigación clínica

RESUMEN

Objetivos. Explorar la existencia de desigualdades en la salud bucal a través de indicadores socioeconómicos, a nivel individual y ecológico, en una población de niños de seis a 12 años de edad.

Material y métodos. Se realizó un análisis comparativo de dos estudios transversales de salud bucal en Campeche, México. Se incluyeron 2,939 niños distribuidos de igual manera por edad y sexo. Los resultados de dichos estudios fueron combinados y usados para explorar desigualdades socioeconómicas en salud bucal. La salud bucal fue medida a través de diferentes puntos de corte en índices de caries (ceod, CPOD, ceod + CPOD y SiC). Las variables independientes incluidas en el estudio fueron el área de residencia (urbana, conurbana) y la escolaridad de la madre (años de estudio), así como otras variables sociodemográficas que sirvieron para ajustar los modelos. Se generaron modelos de regresión logística binaria en STATA 8.2®.

Resultados. Los nueve modelos generados revelaron que los cambios en las variables socioeconómicas se relacionaron con las manifestaciones de salud bucal en esta comunidad, tanto en términos de prevalencia como de severidad. La única excepción fue al comparar el indicador de caries CPOD > 0 a los 12 años de edad.

Conclusiones. En general, los niños de menor posición socioeconómica tuvieron mayor experiencia y severidad de caries dental en la dentición temporal y permanente. Las discrepancias encontradas de los indicadores de caries a través de las variables independientes de interés ponen en evidencia las desigualdades sociales en salud bucal entre grupos viviendo en localidades contiguas.

Palabras clave. Desigualdad en salud. Caries dental. Salud bucal. Epidemiología social.

INTRODUCCIÓN

Existe amplia evidencia que sugiere que la posición dentro de la estructura social es un fuerte predictor tanto de morbilidad como de mortalidad, observada tanto a nivel macro como micro. Además, es aceptada la existencia de una asociación entre el estado de salud y el estatus social –individuos de mejor nivel socioeconómico disfrutan de mejor salud.^1–3 Este hecho es conocido como el "gradiente social en salud", el cual se refiere a que las desigualdades en la distribución del estado de salud de la población están relacionadas con las desigualdades en el estatus social.⁴

A estas desigualdades se le han dado diversas explicaciones para intentar esclarecerlas o entenderlas. Una perspectiva general propuesta para dar cuenta de esta situación, y que explica mejor las desigualdades en salud, es la que se centra en los grupos socioeconómicos. Las desigualdades en salud asociadas con el nivel socioeconómico son grandes y según diversos autores van en aumento.¹ La mayoría de las teorías que explican estas desigualdades utilizan indicadores de nivel socioeconómico tales como: ingreso, escolaridad, ocupación y raza, entre otros, a través de los cuales la salud se distribuye de manera desigual.^5–8

Las desigualdades en salud han sido reportadas alrededor del mundo, a través de diferentes indicadores o aproximaciones en salud basadas en la esperanza de vida;⁸ conductas relacionadas con el tabaco y el alcohol;⁹ acceso a servicios de salud;¹⁰ autorreporte del estado de salud;⁷ tasas de mortalidad general;^5,11 o infantil;¹² bajo peso al nacer;¹³ y algunas enfermedades crónicas.^10,14,15

Una de las enfermedades de mayor prevalencia e incidencia en los niños preescolares y escolares es la caries dental.^16–20 Esta enfermedad infecciosa tiene el potencial de producir cavitación del esmalte dental y posteriormente daño a la dentina y a la pulpa, culminando con la destrucción localizada de los tejidos duros del diente si la desmineralización es desenfrenada.²¹ Además, como consecuencia de ese deterioro, el proceso puede causar dolor, pérdida temprana de piezas dentales, ausentismo escolar, y requerir tratamientos costosos. Estas características hacen que se le considere un problema significativo de salud pública.²² Se concentra en poblaciones pobres tanto en países en vías de desarrollo como en los industrializados.

Existen varias formas de expresar el estado de salud bucal en los individuos, en cuanto a la prevalencia y la intensidad o severidad de caries dental; los índices mundialmente utilizados son el ceod y CPOD.²³ El índice ceod (suma de dientes primarios cariados, extraídos/indicados para extracción y obturados) es el comúnmente utilizado en los estudios sobre caries dental en la dentición temporal. El índice CPOD (suma de dientes permanentes cariados, perdidos y obturados) refleja una evaluación similar en los dientes permanentes. Otro índice introducido recientemente es el índice de caries significativa (SiC),²⁴ éste hace referencia al tercio de la población de 12 años de edad que se encuentra más afectada por caries.

En cuanto al estudio de las desigualdades en salud bucal, en años recientes se ha observado un incremento en el número de publicaciones tanto de la autopercibida como la evaluada por personal de salud, e incluso en el uso de servicios dentales,^25,30 los cuales han sido realizados en otros países. En el contexto mexicano existe relativamente poca información actualizada sobre la salud bucal, y menos aún sobre las desigualdades en su distribución. A partir de los datos internacionales disponibles suponemos, a manera de hipótesis, que los niños de menor nivel socioeconómico tienen mayor prevalencia y severidad de caries. Con el fin de aportar datos en población infantil mexicana que permitan corroborar lo anterior, el objetivo del presente estudio fue explorar la existencia de desigualdades en la salud bucal a través de indicadores socioeconómicos, a nivel individual y ecológico, en una población de niños de seis a 12 años de edad.

MATERIAL Y MÉTODOS

Diseño y lugar de los estudios

Se analizaron dos bases de datos de estudios epidemiológicos transversales sobre salud bucal realizados en escuelas de la ciudad de Campeche, México. En una primera etapa estos estudios intentaban incluir a todos los niños de las escuelas seleccionadas. A continuación se describen los pasos que se siguieron hasta llegar a la muestra final.

Fuente de los datos

El diseño y ejecución de los estudios que forman parte de este análisis reunió las indicaciones y guías éticas para la protección de sujetos de investigación de la Facultad de Odontología de la Universidad Autónoma de Campeche. El primer estudio (a partir de ahora "Estudio 1") se realizó en cuatro escuelas de la zona urbana en niños de seis–12 años de edad, bajo el área de influencia del Hospital General de Zona con Medicina Familiar No. 1 del Instituto Mexicano del Seguro Social. Las escuelas fueron seleccionadas a través de un muestreo aleatorio simple. La población total de niños inscritos era de 1,603 sujetos: la tasa de respuesta fue de 87.5% (n = 1,403) y después de aplicar los criterios de inclusión y exclusión la muestra final se redujo a 1,373 niños.²⁰

El segundo estudio (a partir de ahora "Estudio 2") se realizó en siete escuelas de la zona conurbana de la ciudad en niños de seis–13 años de edad, y bajo el área de influencia del centro de salud "Morelos" de la Secretaría de Salud del estado. La población total era de 1,806 sujetos: la tasa de respuesta fue de 95.0% (n = 1,716) y después de aplicar los criterios de inclusión y exclusión la muestra final resultó en 1,644 niños. Aunque en el reporte original¹⁹ y en un reporte³¹ previo sobre el uso de servicios dentales en los que se empleó la misma base de datos, se incluyeron a los niños de 13 años de edad (n = 78), para este análisis fueron eliminados, con el fin de homologar los límites de edad (seis a 12 años de edad) y hacerlo comparable al Estudio 1. Finalmente, incluimos de este estudio a 1,566 niños.

En promedio las escuelas del Estudio 1 tuvieron menos niños (n = 234) que las escuelas del Estudio 2 (n = 343). Las características que hacen diferentes a estas comunidades son, entre otras, el contar con mejores servicios de agua potable, drenaje, pavimentación de calles y alumbrado público. Ambos estudios^19,20,31 fueron realizados durante el mismo periodo (1997–1998) y con metodología muy similar. Los criterios de inclusión (sujetos de uno u otro sexo con la edad de interés, sin aparatología ortodóntica fija, aceptación de los padres para que sus hijos se incluyan en el estudio y sin rechazo del niño para el examen clínico bucal) fueron iguales para ambos estudios. En los dos estudios se emplearon cuestionarios para la recolección de las variables independientes. Estos cuestionarios fueron autoadministrados y dirigidos a las madres/tutores de los niños, y fueron desarrollados y probados en una prueba piloto. Las investigaciones midieron caries dental en dentición temporal y permanente de acuerdo con los esquemas metodológicos establecidos por la OMS.³² Los exámenes bucales fueron realizados por dos equipos, uno diferente para cada estudio. Cada equipo estuvo conformado por tres examinadores. Cada investigador, previamente capacitado y estandarizado en los criterios de detección de caries, realizó este mismo ejercicio con su grupo de investigación (valores de kappa > 0.85).

Variables

Las variables dependientes fueron el promedio de los índices ceod (promedio de dientes cariados, extraídos/indicados para extracción y obturados en la dentición primaria), CPOD (promedio de dientes cariados, perdidos y obturados en la dentición permanente), y el CPOD + ceod, determinando así la experiencia de caries en la población. Estas variables se dicotomizaron a diversos puntos de corte para determinar el porcentaje de sujetos libres de caries (CPOD, ceod, y CPOD + ceod = 0), obteniéndose a la vez la prevalencia de caries en los niños. En cuanto a la severidad de caries, la cual se expresa comúnmente a diversos puntos de corte de los índices de caries (ceod y CPOD), obtuvimos los porcentajes de sujetos con alta severidad de caries (CPOD, ceod, y CPOD + ceod > 4), y de sujetos con muy alta severidad de caries (CPOD, ceod, y CPOD + ceod > 7), estos indicadores de salud bucal han sido usados en otros estudios.^26,33–36

Se calculó también el porcentaje de sujetos libres de caries en la dentición temporal a los seis años de edad y el promedio del índice CPOD, así como el índice de caries significativo, a los 12 años.²⁴

Las variables independientes incluidas en el estudio fueron: edad, sexo, atención dental recibida en el último año, frecuencia de cepillado dental, zona donde se ubican las escuelas y escolaridad de la madre. Dos de las variables independientes indican la posición socioeconómica,* una a nivel ecológico y otra a nivel individual. Como variable ecológica para determinar la desigualdad en la distribución de los índices de caries a través de ella se eligió el área de residencia donde se realizó el estudio; esto es, la zona donde se ubicaban las escuelas en las que se realizaron los estudios, clasificándolas como urbana para el "Estudio 1" y conurbana para el "Estudio 2". Igualmente se eligió la escolaridad de la madre como variable proxy a nivel individual para determinar la posición socioeconómica, misma que ha sido utilizada por otros autores cuando se estudian niños y adolescentes.^27,37–39

Análisis estadístico

Las variables fueron evaluadas en forma univariada para obtener sus porcentajes y distribuciones. Se realizaron pruebas bivariadas de y Mann–Whitney según la escala de medición de las variables. Posteriormente, se realizaron pruebas bivariadas empleando regresión logística binaria.

Para modelar las variables dependientes (índices de caries a diferentes puntos de corte) se emplearon modelos de regresión logística binaria. Para todos los modelos las variables con una significancia estadística p < 0.25 fueron incluidas en los modelos finales con el fin de evaluar la posible confusión. Se realizó la prueba de factor de inflación de la varianza (VIF) con el fin de analizar, y en su caso, evitar la multicolinealidad entre las variables independientes. A los modelos se les realizó la prueba de error de especificación (linktest), para verificar el supuesto que asume que la variable de respuesta es una combinación de las variables independientes. Para las variables continuas (escolaridad de la madre y edad) se probó el supuesto de que el cambio en el logit fuera de la misma magnitud por cada unidad de incremento de las variables independientes continuas.⁴⁰ El estadístico de Hosmer–Lemeshow (prueba de bondad de ajuste) fue usado para evaluar el ajuste de los modelos.⁴¹

Tanto en el análisis bivariado como en el multivariado los intervalos de confianza fueron calculados con errores estándar robustos. Esto por el hecho de que los datos observados fueron de niños de escuelas (cluster), por lo que las observaciones dentro del cluster están correlacionados (han estado expuestos al mismo ambiente, comida, bebidas, etc.) mientras que las observaciones entre los distintos clusters no están correlacionados.⁴² Todos los análisis se realizaron en STATA 8.2®.

RESULTADOS

Los datos descriptivos de los estudios son resumidos en el cuadro 1. Tomando en cuenta ambas investigaciones, en total se incluyeron 2,939 niños distribuidos de igual manera por edad y sexo entre los estudios (p > 0.05). La media de edad fue 8.85 ± 1.83 años, y 56.6% fueron mujeres.

El promedio de CPOD y del ceod en el "Estudio 1" fue de 0.91 ± 1.55 y 2.43 ± 2.81, mientras que en el estudio de la zona conurbana fue de 1.33 ± 1.93 y 2.86 ± 2.74, respectivamente. La prevalencia total de caries en la dentición permanente (CPOD > 0) fue de 41.1% y 67.9% en la temporal (ceod > 0).

Resultados del análisis bivariado

En un análisis bivariado se compararon los índices de caries (experiencia, prevalencia y severidad) por área de estudio mediante pruebas de Mann–Whitney y ; se observaron diferencias estadísticamente significativas (p < 0.05) entre los estudios en 13 de los 15 indicadores de caries (Cuadro 2). Los resultados mostraron que en general en el área urbana los indicadores fueron mejores que en el área conurbana; esto es, los niños del "Estudio 1" tuvieron menor experiencia, prevalencia y severidad de caries.

Por otro lado, en el análisis bivariado de regresión logística entre la prevalencia y alta severidad de caries y las dos variables independientes que indican la posición socioeconómica de este estudio se observó que presentaron más caries, tanto en la dentición temporal como permanente, los niños en la zona conurbana. En este sentido, se observó que a mayor escolaridad, menor severidad de caries. Para la variable que indica muy alta severidad de caries (> siete dientes afectados), el área de estudio no contribuyó a la explicación de la presencia de caries en la dentición temporal y permanente. En cambio, la escolaridad de la madre se asoció de manera negativa con esta variable.

Resultados del análisis multivariado

Se generaron nueve modelos multivariados, los cuales fueron ajustados por las variables edad, sexo, uso de servicios dentales y frecuencia de cepillado. En el cuadro 3 se observan estos resultados en el que se reportan las razones de momios (RM), sus intervalos de confianza, y el valor de p de la prueba de bondad de ajuste.

En los modelos de prevalencia, se observó que el riesgo de presentar caries en los residentes de la zona conurbana fue mayor que el riesgo de presentar caries en los niños que viven en la zona urbana. En cambio, la relación observada con la escolaridad de la madre fue negativa, así por cada año de escolaridad de la madre, la posibilidad de presentar caries en los niños disminuyó. Además, en la dentición temporal la edad se asoció de forma positiva con la caries dental, mientras que en la dentición permanente lo fueron la edad, el sexo femenino y la menor frecuencia de cepillado dental.

En relación con los modelos de severidad de caries, al primer corte realizado a cuatro dientes afectados (CPOD > 4, ceod > 4, CPOD + ceod > 4), los resultados observados en general fueron similares a los obtenidos en los de prevalencia. Los niños del área conurbana tuvieron mayor severidad de caries, y a mayor escolaridad de la madre, menor severidad de caries. Igualmente los resultados de la prueba de bondad de ajuste fueron satisfactorios para los tres. Sin embargo, la variable escolaridad de la madre en la dentición permanente (CPOD > 4) no fue significativa (Cuadro 3). Por otro lado, en la dentición temporal la atención dental se asoció de forma positiva con la caries dental, mientras que en la dentición permanente lo fueron edad y el sexo femenino.

En los modelos de muy alta severidad de caries (mayor o igual a siete dientes afectados) encontramos tendencias diferentes. La variable escolaridad de la madre no fue significativa en la dentición permanente, ni el área de residencia, a su vez, para la dentición temporal (Cuadro 3). Otras variables asociadas a la caries dental en la dentición temporal fueron la edad, que se asoció de forma negativa con la caries dental, mientras que la atención dental lo hizo de forma positiva. En la dentición permanente, las variables asociadas positivamente fueron la edad, el sexo femenino y la menor frecuencia de cepillado dental.

Al realizar las pruebas de error de especificación (linktest) y la de Box–Tidwell, los resultados fueron satisfactorios para todos los modelos.

DISCUSIÓN

El camino exacto por el cual el nivel socioeconómico se asocia con la salud no es del todo claro. Un factor clave para el entendimiento de esta asociación es el hecho que el nivel socioeconómico es un constructo teórico multidimencional que cubre una variedad de circunstancias financieras y sociales. Estas circunstancias pueden ser medidas a través de diversos indicadores, los cuales representan en sí diferentes dimensiones.⁴³ Por supuesto, los mecanismos de cada uno de los indicadores con el estado de salud no pueden ser iguales para todos.² Así, en este reporte observamos que la prevalencia de caries dental así como los diferentes indicadores de su severidad se distribuyeron jerárquicamente a través de los dos diferentes indicadores socioeconómicos a nivel individual y ecológico, asumiendo que representan distintas dimensiones de influencias de la sociedad. En este sentido, la muy baja colinealidad (VIF = 1.09) entre estas dos variables apoya este supuesto. Esto ha sido observado en diversos estudios que reportan desigualdad en salud general y bucal.^{2,5–15,25–30,44}

Aun cuando en diferentes estudios se han utilizado diversos indicadores socioeconómicos como el ingreso, el gasto, la posesión de bienes materiales o la raza (colectados a nivel individual o del hogar para caracterizar tanto el nivel socioeconómico de infantes como de adultos), uno de los indicadores que se utilizan cuando se realizan estudios de desigualdades en salud de niños en diferentes países ha sido la escolaridad de los padres.^2,7,37–39 En este análisis observamos una clara relación en la prevalencia de caries de ambas denticiones en los niños, y la escolaridad de la madre. Sin embargo, en los modelos de severidad esta relación no fue tan clara (recordar que no se observó diferencia significativa en los modelos de alta prevalencia y muy alta prevalencia de caries en la dentición permanente). Lo que hace suponer que para la explicación de la severidad de caries tienen más peso otro tipo de variables y no tanto el indicador socioeconómico "escolaridad de la madre". No obstante, el papel de la educación de la madre juega a menudo diferentes papeles accesorios, ya sea para el aprendizaje o en el conocimiento en salud. Es por esto que la escolaridad de la madre es preferentemente usada en estudios de salud en comparación con la del padre, ya que la madre es quien tiene el poder de decisión en este ámbito y esta variable puede ser utilizada para la identificación de familias y sujetos más vulnerables.^39,45 En cambio, el uso de otros indicadores del estado socioeconómico en el hogar como el ingreso o el gasto, principalmente en los países en desarrollo, no se encuentran disponibles, son poco confiables o dudosamente válidos.⁴⁶

Por otro lado, cuando se estudian las desigualdades sociales en salud en otros países, y ante la ausencia de datos socioeconómicos basados en el individuo, se han utilizado indicadores de tipo ecológico. Esto se basa en la evidencia de que el nivel socioeconómico del área o la comunidad ejerce una influencia en salud que es independiente de las características individuales.^2,47 Bajo este supuesto, en algunos estudios se utiliza como proxies para asignar el NSE entre otras variables indicadoras, el código postal;^13,48 el lugar de residencia (rural y urbana);^38,45 la mediana del ingreso comunitario;^49,50 o el coeficiente Gini.⁴⁸ La desigualdad social en salud medida a través de indicadores socioeconómicos ecológicos, puede ser evaluada a diversos niveles, ya sea entre países, y dentro de países, entre zonas geoeconómicas o entre comunidades. En nuestro estudio se observó una clara diferencia entre las dos zonas estudiadas de acuerdo con la prevalencia y severidad de caries de ambas denticiones, sólo para la alta severidad de caries (CPOD > 7) en la dentición temporal este indicador no fue sensible para detectar diferencias.

Un contraste somero con otros reportes arroja confirmaciones interesantes. Los reportes de Irigoyen, et al.,¹⁶ en los que se compararon alumnos de colegios privados y de escuelas públicas en la ciudad de México, y de Irigoyen, et al.,¹¹ en los que se compararon datos de prevalencia y severidad de caries entre niños indígenas de Oaxaca y poblaciones escolares en la ciudad de México, nos permiten ver que a pesar de compartir localización geográfica, los niños de Campeche en este estudio tenían modificaciones marcadas de su experiencia de caries en función de variables socioeconómicas. Ésta fue la misma situación documentada en el estudio de Irigoyen, et al.,¹⁷ en un medio urbano; pero en el caso de los niños indígenas en una zona remota rural, su experiencia de caries era mucho menor –probablemente por la falta de exposición a agentes cariogénicos en la localidad.

En cuanto a las otras variables independientes que se incluyeron, los resultados observados estuvieron de acuerdo con las observaciones previas de otros autores; diversas variables sociodemográficas y conductuales están asociadas con la caries dental. Por ejemplo, como en otros estudios⁵¹ las niñas estuvieron más afectadas que los niños por caries dental en su dentición permanente, tanto en experiencia y prevalencia como en severidad, esta diferencia puede ser debida al tiempo de erupción de este tipo de dientes, el cual es más temprano en las niñas que en los niños. En cambio en la dentición temporal algunos autores han encontrado diferencia mientras que en otros estudios,^52,53 como en el nuestro, no se observan. En cuanto a la edad, lo visto en la presente investigación concuerda con lo reportado por otros autores:^18,20,53 a mayor edad mayor presencia de caries dental. Por otro lado, la frecuencia de cepillado dental y los hábitos de higiene bucal han sido consistentemente asociados a la caries dental, en diversos estudios,^18,54–56 como en el nuestro se observa que los sujetos que se cepillan con mayor frecuencia tienen menor riesgo de presentar caries dental; esta asociación está mediada por la eliminación de la placa dentobacteriana, que es un factor etiológico de la caries dental. Por último, otros estudios⁵⁴ han reportado que en los niños que tuvieron al menos una visita al dentista se observa mayor prevalencia de caries dental; a esta asociación se le puede dar un enfoque de necesidades de salud, ya que los sujetos que tienen mayores necesidades de salud bucal acuden más al dentista.^31,57 Sin duda, en este análisis tenemos algunas limitaciones que deben ser consideradas al evaluar los resultados. Por ejemplo, no se puede descartar una mala clasificación en los datos en la variable área de residencia, medida a nivel ecológico, ya que por tratarse de datos agregados puede estar incurriendo en una falacia ecológica. Esto ha sido discutido ampliamente por diversos autores,⁵⁸ objetando que las asociaciones encontradas pueden ser pobres en comparación con medidas individuales. Sin embargo, otros autores⁵⁹ han argumentado que el uso de medidas a nivel ecológico es válido cuando no se tiene acceso a otras medidas a nivel individual. Forzosamente hemos usado datos recabados a través de encuestas transversales en escuelas públicas, por lo que no se incluyeron niños que no asisten a la escuela. Lo anterior lleva a una subrepresentación de los grupos sociales en condiciones de pobreza extrema.

Con base en los resultados obtenidos, se observó en general que los niños de menor posición socioeconómica tuvieron mayor experiencia, prevalencia y severidad de caries dental, tanto en la dentición temporal como la permanente. Las discrepancias encontradas de los indicadores de caries a través de las variables independientes de interés ponen en evidencia las desigualdades sociales en salud bucal entre grupos viviendo en localidades contiguas. Además, es necesario resaltar el beneficio sobre la salud bucal de los niños de menor posición socioeconómica que tendría el mejorar el acceso a los servicios de salud bucal, a través de la reducción o eliminación de barreras. De forma paralela, la salud bucal podría ser utilizada como un indicador cuando se estudian las desigualdades en salud.

AGRADECIMIENTOS

El análisis de este trabajo se realizó en parte gracias a una beca obtenida por el autor principal, del Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología (CONACyT–166266).

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Caries y pérdida dental en estudiantes preuniversitarios mexicanos

RESUMEN

OBJETIVOS: Conocer la prevalencia de caries y pérdida dental para calcular las necesidades terapéuticas en estudiantes de educación media superior que ingresan a la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM).
MATERIAL Y MÉTODOS: Se realizó un estudio transversal descriptivo en el que se obtuvo una muestra de 77 191 estudiantes correspondientes a las generaciones de ingreso al bachillerato 2003, 2004 y 2005. Los datos de salud bucal se obtuvieron a partir del índice CPOD incluido en el Examen Médico Automatizado (EMA), instrumento de autorrespuesta estandarizado que aplica la Dirección General de Servicios Médicos (DGSM). El análisis del EMA fue univariado con la finalidad de identificar la distribución y la frecuencia de las variables.
RESULTADOS: La prevalencia de caries y pérdida dental fue de 48.0 y 34.2%, respectivamente, con una cuantificación del índice CPOD de 5. Las necesidades de tratamiento para caries y pérdida dental se obtuvieron en al menos un diente por estudiante.
CONCLUSIONES: Cerca de la mitad de los alumnos que ingresan al bachillerato de la UNAM requiere al menos la atención de una caries o prótesis dental. Lo anterior evidencia que las políticas en salud bucal instrumentadas no han alcanzado los índices en salud esperados en relación con los objetivos internacionales, así como la necesidad de impulsar nuevas líneas de investigación orientadas a identificar la gravedad de la enfermedad y factores vinculados con el deterioro de la salud bucal.

Palabras clave: caries dental; índice CPO; salud bucal; México

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ABSTRACT

OBJECTIVE: To determine the prevalence of dental decay and tooth loss, and to consider the treatment needs for students at the Mexican National Autonomous University (UNAM).
MATERIALS AND METHODS: A cross sectional study was designed including 77 191 students corresponding to the years of entrance to high school 2003, 2004 and 2005. Oral health data were obtained from the DMF-T index included in the Automatized Medical Exam (AME), a student self-answer instrument administered by the General Medical Services Department, UNAM. The analysis of the AME was univaried with the purpose of identifying the distribution and frequency of the variables.
RESULTS: The prevalence of dental decay and tooth loss was 48.0% and 34.2%, respectively. The DMF-T index was 5. The treatment needs for dental decay and tooth loss for a student were considered as at least one lost tooth.
CONCLUSIONS: Approximately half of the students from UNAM high schools need at least restorations and dental prosthesis. This suggests that oral health programs have not yet reached the expected health indexes according to international regulations, as well as the need to develop new research projects directed toward identifying disease severity and the factors that are detrimental to oral health.

Key words: decay; DMF-T index; oral health; Mexico

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La salud bucal se considera una parte integral del complejo craneofacial que participa en funciones vitales como la alimentación, la comunicación y el afecto; por lo tanto, la salud bucal está relacionada con el bienestar y la calidad de vida desde los puntos de vista funcional, psicosocial y económico.¹

Entre las principales enfermedades que afectan la cavidad bucal figuran la caries dental, que se define como la enfermedad infecciosa de origen multifactorial caracterizada por el reblandecimiento del tejido duro del diente que evoluciona hasta formar una cavidad, o bien la pérdida de los dientes si ésta prosigue su evolución natural sin tratamiento. Gran parte de la población la padece de forma innecesaria, debido sobre todo al estilo de vida (dieta e higiene bucal inadecuada), así como al acceso restringido a los servicios de salud odontológicos, la falta de cultura de la población en cuanto al cuidado de la boca y los altos costos que la atención odontológica representa, entre otros.²

Diversos autores mencionan que la caries dental es un problema de salud pública en virtud de su elevada prevalencia.^3-8 En México se ha documentado que la prevalencia de caries dental se encuentra entre 70 y 85% en dentición secundaria a la edad de 12 años.⁹ No obstante las medidas de salud pública bucal instituidas (fluoración de la sal, programas nacionales de salud bucal), los problemas de morbilidad bucal ocupan un papel importante en el panorama de salud pública, toda vez que demandan conductas personales para su control más eficaz y, en buena medida, se trata de problemas que pueden prevenirse con mínimas conductas de protección a la salud.¹⁰

La Organización Mundial de la Salud (OMS), dentro de sus objetivos propuestos para el año 2000, establece para la población de 18 años la conservación de al menos 85% de la totalidad de sus dientes, por lo que sugiere la utilización de instrumentos clinimétricos para la medición adecuada de la caries, de los cuales el más aceptado y utilizado es el índice CPOD (diente cariado, perdido y obturado), cuyo propósito fundamental es obtener información global del estado de salud bucal de una población específica mediante la sumatoria de dientes cariados, perdidos y obturados.¹¹

De la misma manera, y en concordancia con los objetivos de salud bucal para el año 2020 recomendados por la Federación Dental Internacional (FDI), la OMS y la Asociación Internacional de Investigación Dental (IADR) plantean retos globales para los encargados de la planeación de programas en salud, en los planos nacional, regional y local; en consecuencia, se ha determinado un máximo de tres dientes cariados para la población escolar y la conservación de todos los dientes en 85% de los adolescentes de 18 años.¹²

Resultados de la Primera Encuesta Nacional de Caries y Fluorosis dental 1996-2000 informan que el promedio del índice CPOD a la edad de 12 años fue de 2.23; en ambas anomalías se observa un alto porcentaje de caries no tratadas.¹³ Asimismo, la Encuesta Nacional de Caries Dental 2001 señala que la prevalencia de caries para el grupo de edad de 15 años fue de 58% y el índice CPOD de 1.91, mientras que para el DF la prevalencia fue de 88.6% con un índice CPOD de 5.31.¹⁴

En 1993, Maupome estudió a 2596 pacientes de zonas marginales de diferentes estados de la República Mexicana y notificó un índice CPOD de 8.3 en mayores de 15 años.¹⁵ De igual modo, en el año 2000 Rivas realizó un estudió en una muestra representativa de 540 adolescentes del estado de Zacatecas y halló un CPOD de 7.2.¹⁶ Esta información es similar a la de Rivera y colaboradores del año 2006, en la que se identificó un índice CPOD de 6.8 y una prevalencia de caries de 97% en 113 estudiantes de bachillerato.⁵

La caries dental es un proceso que puede evolucionar y ocasionar la pérdida dental si no se atiende con oportunidad. Durante el año 2006 en la Facultad de Odontología se llevó a cabo un estudio transversal en adolescentes, en el cual se observó una prevalencia de pérdida dental de 19% y una proporción de 38% correspondió a problemas de caries dental.⁷ En este mismo año Jun y colaboradores, en Japón, notificaron que en pacientes de 15 a 25 años 43.3% presentó pérdida dental por razones de caries.⁸

Respecto de las necesidades de tratamiento, son pocos los estudios efectuados. Pese a ello, es posible referir a Pineda y colaboradores, quienes en 2000 mencionan que el porcentaje de necesidades de tratamiento para caries dental en la población escolar fue de 90 por ciento.¹⁹

Con base en los estudios revisados, la caries dental es aún el principal problema de salud pública por su elevada prevalencia. Sin embargo, como puede observarse, los estudios se enfocan en la población comprendida entre los seis y 15 años de edad, lo cual muestra una escasez de datos en individuos de mayor edad. En este contexto, el propósito del estudio fue dar a conocer de manera general la salud bucal de los adolescentes que ingresan al nivel medio superior en la UNAM; la finalidad era identificar sus necesidades de atención y, con ello, contribuir al establecimiento de políticas institucionales de salud bucal específicas, de tal modo que mejore la salud de los individuos y se alcancen los objetivos del milenio.

Material y métodos

El Examen Médico Automatizado (EMA) es un instrumento estandarizado de autorrespuesta que de manera censal se aplica a los estudiantes que ingresan a la Universidad Nacional Autónoma de México. Su propósito es conocer las condiciones de salud físicas, psicológicas y sociales.²⁰ Es importante señalar que el mayor porcentaje de estudiantes que ingresan a la UNAM procede del DF y su área conurbada.

El diseño del estudio fue transversal descriptivo. El universo consistió en 138931 estudiantes, de los cuales sólo 55.5% (77191) constituyeron la muestra de estudio, al cumplir con los siguientes criterios de inclusión: a) ingreso a nivel medio superior, b) presentar documentación para la inscripción, c) presentar valoración bucodental por parte de un profesional habilitado o participar en la exploración bucal durante la realización del EMA y d) contestar correctamente el examen. Durante la aplicación del instrumento se contó con personal capacitado del área bucal para cualquier aclaración.

Con posterioridad, las hojas se procesaron mediante un lector óptico conforme al software y codificación elaborados ex profeso mediante el programa denominado Sistema Informático de Reportes del EMA (SIREMA) con plataforma en Visualpro; este proceso permitió obtener frecuencias y porcentajes de respuesta por generación y sexo.

El protocolo se puso a consideración del Comité de Ética de la Facultad de Odontología, el cual está registrado ante la Secretaría de Salud. Este comité, con base en el Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación en Seres Humanos, consideró que el consentimiento informado no era indispensable, toda vez que se trataba de una investigación sin riesgo.²¹

Para conocer la prevalencia de caries y pérdida dental se identificaron los dientes cariados y perdidos en dentición secundaria, a partir de los exámenes médicos que entregaron los alumnos al inicio del EMA. De igual manera, se hizo necesario el conteo de dientes obturados para poder calcular el índice CPOD. Las necesidades de tratamiento se reconocieron a partir de la sumatoria del número de dientes cariados dividida sobre el total del número de dientes cariados, perdidos y obturados.¹⁹

Para el análisis de la prevalencia de caries por el número de dientes afectados se consideraron límites de uno a nueve o más dientes cariados, se realizó un corte de <3 y se tomaron como referencia los objetivos propuestos por la OMS.

Resultados

El total de la muestra quedó conformado por 77191 estudiantes de nivel medio superior. La tasa de no respuesta fue de 4.7 por ciento. La edad promedio de la población fue de 16 años 2 meses (48% de hombres y 52% de mujeres). La prevalencia de caries fue de 48% y de pérdida dental de 23.8 por ciento. El promedio del índice CPOD fue de 5, para los tres ciclos escolares.

Al analizar la prevalencia de caries por año y género, no se encontraron diferencias importantes durante los tres años del estudio: 2003 (29.0%), 2004 (35.3%) y 2005 (35.7%) (cuadro I).

Para el caso de la pérdida dental, en el año 2003 se observó una prevalencia menor (31.3%) respecto de los dos años subsecuentes (2004, 34.5% y 2005, 34.2%). Asimismo, los hombres registraron un porcentaje menor (2003 y 2004, 48.4% y 2005, 47%), en comparación con las mujeres (2003, 51.5%, 2004, 51.6% y 2005, 53%) (cuadro I).

En relación con el número de dientes obturados, durante los tres años del estudio los porcentajes registrados fueron similares: 2003 (29.4%), 2004 (36.6%) y 2005 (34%) (cuadro I).

Se identificó a 36 859 estudiantes con caries; de este número, con base en el punto de corte establecido (<3), 26491 (71.9 %) presentaron menos de tres dientes cariados y 10363 (28.1 %) cuatro o más dientes (figura 1).

Respecto de los 18367 estudiantes con pérdida dental, 10091 (55%) presentaron pérdida de más de cuatro dientes (figura 2). De la misma manera, de los 32507 estudiantes con obturación dental, 21114 (64.9%) tenían uno a tres dientes rehabilitados (figura 3).

La razón de dientes cariados (100243) en cuanto al número de estudiantes (77191) fue de 1:1, resultado similar para el número de dientes obturados (100810). En relación con el número de dientes perdidos (155834), la razón fue mayor (2:1).

Para calcular las necesidades de tratamiento se consideró el número de dientes cariados, el de piezas perdidas y el de dientes obturados de la población de estudio. Con base en ello, se dividió el número de dientes cariados entre el resultado de la sumatoria del CPO (356887) y se obtuvo como resultado una necesidad de tratamiento de al menos un diente cariado o perdido para cada estudiante.

Discusión

La prevalencia de caries de 48% que se encontró en la población de estudio, que comprende las edades de 15 a 18 años, fue menor a la de 58% informada en el plano nacional y a la de 88.6% identificada para el Distrito Federal en la población de 15 años de edad.¹⁴ Cabe resaltar que 28.1% de los estudiantes rebasa la meta propuesta por la OMS (<3 dientes con caries). Los datos obtenidos muestran una diferencia de 40% menos respecto de los datos publicados para el Distrito Federal, situación que puede explicarse debido a las características propias de la población de ingreso a la universidad, alumnos procedentes del Distrito Federal y el Estado de México. Por lo anterior, es posible inferir que la educación es un factor predictivo para la caries dental, en concordancia con otros estudios en los que se ha demostrado la influencia de los factores sociales como determinantes para la presencia de este problema.^22,23

Cabe señalar que la prevalencia de dientes cariados es similar a la de dientes obturados durante todo el periodo del estudio.

En lo referente a pérdida dental se encontró una prevalencia de 23.8%, porcentaje mayor al comunicado en la investigación realizada en adolescentes que solicitaron atención odontológica en la Facultad de Odontología durante el año 2006 (19.1%).¹⁷ Es importante resaltar que en la bibliografía revisada se encontraron escuetas referencias relacionadas con este factor.

Dentro de los resultados encontrados, el porcentaje de personas que conservan todos los dientes fue de 65.8%, resultado que al compararse con los objetivos de la OMS (85%), arroja un porcentaje inferior.¹² Si se considera la razón de dientes perdidos por estudiante, puede advertirse, por lo tanto, que cada estudiante sufriría la ausencia de cuando menos dos dientes.

La experiencia de caries en los estudiantes (índice CPOD) fue de 5, lo cual representa un número mayor al observado para la población nacional de 15 años (1.9) pero similar al del DF (5.3), concordancia que se puede inferir por el tipo de población estudiada.

Por último, si se toma en cuenta la prevalencia de caries, es posible deducir que 48% de la población requiere tratamiento odontológico, con la atención de al menos un diente.

Conclusiones

Los resultados del estudio permiten concluir que a pesar de que se reconoció un porcentaje menor respecto de lo informado en los planos nacional y regional, la prevalencia de caries en casi la mitad de la población es todavía un problema de salud bucal de importancia, si se considera la trayectoria natural de este padecimiento como factor de riesgo para la pérdida dental y sus implicaciones en la calidad de vida de las personas.

En relación con la pérdida dental, la razón de dos dientes perdidos por estudiante pone de manifiesto la necesidad de instrumentar políticas que promuevan condiciones ambientales para facilitar y fortalecer una cultura de prevención y promoción a la salud (prácticas de autocuidado y estilos de vida), que integren la salud bucal dentro de la salud general para conseguir mejores resultados.

En México son pocos los estudios que incluyen a estudiantes mayores de 12 años que permitan precisar las necesidades de tratamiento a partir de la descripción epidemiológica de los problemas en la salud bucal. Por consiguiente, con los hallazgos obtenidos se pueden diseñar programas de atención específicos de acuerdo con las necesidades observadas y se justifica la relevancia de realizar estudios orientados a la evaluación y efecto de tales intervenciones.

La proporción de necesidades de tratamiento indica que cada estudiante requiere la atención de por lo menos un diente; esto, si se analiza de manera individual, pareciera un problema mínimo, pero al analizar las necesidades de atención dental de este grupo poblacional el panorama cambia. Al tomar en cuenta que el costo del tratamiento más económico en la Facultad de Odontología de la UNAM para una caries dental es de 60 pesos mexicanos, los recursos económicos para atender este problema ascenderían a 6 014 580 pesos. Asimismo, con base en el costo cotizado por esta institución para el reemplazo de los dientes faltantes, el gasto representaría una cantidad de 31 026 800 pesos.

Los resultados evidencian la necesidad de contar con información del estado de salud bucal de toda la población y no restringir los datos epidemiológicos a la población considerada como de alta vulnerabilidad. De igual forma, un aspecto esencial para mejorar la salud de la población es contar tanto con información que permita conocer la distribución de las alteraciones como la relación de factores de riesgo, por lo que es importante diseñar subsecuentes investigaciones para identificar el modo en que se modificaron en este grupo poblacional los hábitos nocivos adoptados durante su estancia en la institución, como factores de riesgo en el desarrollo de este padecimiento. Los estilos de vida en los estudiantes que ingresan al nivel medio y medio superior se alteran por la gran vulnerabilidad que representa el estado de salud que predomina, debido al proceso de socialización al que se enfrentan y la accesibilidad a diversos hábitos dietéticos (frecuencia y acceso a comida chatarra) y adictivos (consumo de alcohol, drogas, tabaco, entre otros), los cuales son determinantes para el desarrollo de enfermedades sistémicas y bucodentales.

Por último, para mejorar la calidad de vida de los estudiantes es fundamental impulsar políticas y medidas de salud bucal, integradas dentro de programas nacionales e institucionales. Cabe mencionar que reconocer la importancia de la salud bucal en la salud general constituye el ingrediente principal de cualquier programa nacional de salud.

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Fecha de recibido: 2 de mayo de 2007
Fecha de aceptado: 14 de noviembre de 2007

Solicitud de sobretiros: Mtro. Javier de la Fuente Hernández. Dirección de Odontología, Universidad Nacional Autónoma de México.
Av. Universidad 3000, Circuito Escolar s/n, Edificio C, Planta baja, col. Copilco El Bajo. 04510 Del. Coyoacán, México, DF, México.
Correo electrónico:fuente@servidor.unam.mx

^IDirección de Odontología, Universidad Nacional Autónoma de México. Distrito Federal, México
^IISubdirección de Investigación y Desarrollo Humano. Universidad Nacional Autónoma de México. Distrito Federal, México
^IIICoordinación de Odontología Preventiva y Salud Pública. Universidad Nacional Autónoma de México. Distrito Federal, México